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La Diabetes y la Piel
Arthur C. Huntley Corresponsal Experto de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Profesor Adjunto de Dermatología de la Universidad de California Davis, Estados Unidos.
California: En los últimos años se han producido progresos interesantes en el área de la diabetes y la piel. Entre ellos, tres temas que tienen un interés especial son el resultado de la unión de la glucosa a las proteínas (glicosilación), el engrosamiento de la piel y la microangiopatía funcional.
Productos Finales de la Glicosilación Avanzada
La diabetes es una enfermedad caracterizada por el envejecimiento químico acelerado de las proteínas tisulares de larga vida. Existe una modificación química del colágeno dependiente de la edad mediante la reacción de Millard y una aceleración de este proceso en la diabetes. Este fenómeno se mide por la generación de productos finales de la glicosilación avanzada (PFGA), como la pentosidina, y la N-S-carboximetil-lisina (CML). El envejecimiento acelerado parece desempeñar un papel importante en las manifestaciones clínicas de la enfermedad, especialmente en la retinopatía y la enfermedad vascular. Los aumentos significativos de PFGA aparecen en estadíos precoces de la retinopatía clínicamente evidente. Además, se encontraron niveles más elevados en sujetos con retinopatía proliferativa que en aquellos con afección menos severa. La glicosilación no enzimática de las proteínas de la matriz, especialmente el colágeno, parece modificar la elasticidad arterial en los pacientes diabéticos con enfermedad arterial coronaria. Así, es evidente que la microcirculación, y especialmente el colágeno se ven afectados, y que los PFGA están involucrados en la patogenia de la enfermedad. La piel es un objetivo de la glicosilación y de los cambios relacionados con los PFGA. La formación de pentosidina en la dermis se correlaciona con la gravedad de las complicaciones sistémicas en los individuos con diabetes de larga data. La glicosilación también es responsable de los cambios dérmicos que imitan el envejecimiento avanzado del colágeno. Además de la afección dérmica, los pacientes diabéticos presentan un aumento significativo de los niveles de proteínas glicosiladas en la córnea. Puesto que algunos PFGA tienen un tono amarillo, es probable que el tono amarillento de las uñas y la piel de los diabéticos se deba, en parte, a la glicosilación, y estos signos pueden ser de valor para aquellos médicos que deben tratar la enfermedad. Los PFGA pueden estar influenciados por el control de la diabetes, y quizás por otros mecanismos, y la piel sería el lugar en el que es más fácil documentar el control de la enfermedad a largo plazo. Al parecer, cuando se encuentra conexión entre el control glucémico en un período de tres años y los niveles tisulares PFGA, éstos pueden modificarse, y probablemente revertirse, por los niveles mejorados de glucosa. A medida que se va clarificando la relación bioquímica de la glucosa y la unión a las proteínas, aumenta la probabilidad de que aparezca un nuevo tratamiento, además de optimizar los niveles de glucosa. La medición de la unión del colágeno dérmico puede convertirse en una prueba estándar.
Grosor de la Piel
Loa pacientes con diabetes presentan un aumento en el grosor de la piel, al menos en determinadas áreas del cuerpo. Se ha informado que se produce desde el comienzo de la enfermedad, lo que sugiere que existiría otra causa además del efecto de la glicosilación sobre la degradación del colágeno. Las áreas afectadas más frecuentemente son la mano, el antebrazo y los muslos. El aumento del grosor de la piel no se relaciona con la duración de la diabetes, con la edad ni con la hemoglobina A1, pero sí con la presencia de neuropatía diabética. Aunque el grosor de la piel puede cuantificarse fielmente con ecografía, la prueba del pliegue dérmico es un método sencillo con el cual el médico puede evaluar la afección.
Microangiopatía
Desde el comienzo, la diabetes se caracteriza por una microangiopatía funcional. La microcirculación enlentecida puede ser, en parte, responsable de algunas complicaciones vasculares, desde la facies roja, que es sumamente común, hasta la gangrena diabética. La microangiopatía funcional puede ponerse de manifiesto desde el comienzo por la limitación de la vasodilatación microvascular, que mejora después de un año de buen control glucémico.
La microangiopatía funcional se relaciona significativamente con las complicaciones de la enfermedad. Para cuantificarla pueden utilizarse el flujo sanguíneo de la piel y la respuesta venoarteriolar en los pies. La videomicroscopía con fluorescencia infrarroja y verde indocianina puede utilizarse para comprobar la existencia de aneurismas capilares en los lechos ungueales. Medidos con técnicas Doppler con láser, los pacientes diabéticos con retinopatía tienen menor flujo sanguíneo en los dedos de las manos y en el dorso de los del pie. También en este caso, debido a que la microangiopatía de la piel puede reflejar la afección de otros órganos, la prueba de microcirculación de la piel puede ser clínicamente importante. La simple visualización de los capilares del lecho ungueal con microscopio de bolsillo o con oftalmoscopio resulta menos cuantitativa que el Doppler con láser y la videomicroscopía con fluorescencia infrarroja. Resumen
La afección de la piel en la diabetes parece reflejar el efecto de esta enfermedad sobre otros tejidos, como el ojo, el sistema nervioso y el riñón. Los cambios en la piel son evidentes para el clínico atento, y pueden cuantificarse con instrumentación sofisticada. Es probable, además, que los hallazgos físicos evidentes a partir del examen de la piel se vuelvan más importantes para aquellos que atienden a los pacientes con diabetes.
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